Nowe typy cukrzycy

Nie dwa, a pięć typów cukrzycy – szwedzcy naukowcy proponują nową klasyfikację choroby

 

 

W piśmie Lancet pojawił się artykuł podsumowujący kilkuletnie badanie na szwedzkich pacjentach z nowo zdiagnozowaną cukrzycą. Autorzy tekstu przekonują w nim, że dotychczasowy podział na cukrzycę typu 1 i cukrzycę typu 2 należy uznać za nieaktualny. Sami podzielili diabetes mellitus na pięć typów.
Pięć typów cukrzycy w miejsce dwóch – krzyczą nagłówki internetowych portali o tematyce zdrowotnej, a obeznany w temacie diabetyk zastanawia się, o co w tym wszystkim chodzi. Przecież od dawna wiadomo, że typów cukrzycy jest więcej, nie tylko „jedynka” i „dwójka”, żeby wymienić chociażby cukrzycę ciążową i cukrzyce monogenowe. Spróbujmy uporządkować zagadnienie „typów” cukrzycy i stosowanego nazewnictwa w odniesieniu do wspomnianego szwedzkiego badania.

Różne próby klasyfikacji cukrzycy

Nomenklatura odnośnie cukrzycy zmieniała się wielokrotne w ciągu ostatnich stu lat. Już po wynalezieniu insuliny, pierwszym podziałem, który dość mocno się utrwalił był podział na cukrzycę „młodzieńczą” i „starczą”. Zauważono, że ci pacjenci, którzy diagnozowani byli w młodym wieku najczęściej odznaczali się dużym zapotrzebowaniem na insulinę, mieli skłonność do kwasicy ketonowej, objawy choroby były u nich nasilone a jej przebieg ciężki. Z kolei u pacjentów zdiagnozowanych w starszym wieku zwykle nie występowały kwasice, objawy i przebieg cukrzycy były łagodne, leczenie nie wymagało insuliny i mogło opierać się na diecie i lekach doustnych. Szybko okazało się, że taki podział to zbyt duże uproszenie, jednak określenia „cukrzyca młodzieńcza” czy „cukrzyca osób starszych” są błędnie stosowane do dzisiaj. Kolejnym krokiem w rozumieniu różnych typów choroby był podział na cukrzycą insulinozależną i insulinoniezależną wprowadzony w roku 1980. Jak się szybko okazało także był on mylący, bo wielu pacjentów klasyfikowanych jako insulinoniezależni z czasem wymagało leczenia insuliną. Taki podział bardzo utrudniał terapię, bo nie było wiadomo, czy bardziej należy kierować się diagnozą (pacjent insulinozależny i insulinoniezależny) czy raczej faktycznym przebiegiem choroby i stopniem zaawansowania zaburzeń matabolicznych.

Typy cukrzycy wg WHO

Klasyfikacja typów cukrzycy została uporządkowana w roku 1999 przez Światową Organizację Zdrowia. Obecnie przyjmuje się następujące typy cukrzycy:

• Cukrzyca typu 1 (autoimmunologiczna i idiopatyczna, w której brak produkcji własnej insuliny nie wynika z procesu autodestrukcji komórek beta trzustki)
• Cukrzyca typu 2
• Inne typy cukrzycy (w tym typie mieszczą się np. cukrzyce monogenowe, cukrzyce u osób z mukowiscydozą, cukrzyce powodowane uszkodzeniem trzustki przez leki)
• Cukrzyca ciążowa

Jako kryterium tego podziału przyjęto etiologię, czyli mechanizm powstawania schorzenia.

Dlaczego Szwedzi proponują zmiany?

W ramach programu badawczego ANDIS (All New Diabetics In Skåne) monitorowano przypadki pacjentów z nowo zdiagnozowaną cukrzycą, mieszkających w południowym regionie Szwecji. Począwszy od 2008 roku przeanalizowano historie 13 720 diabetyków w wieku od 18 do 97 lat. Przy stawianiu diagnozy brano pod uwagę nie tylko poziom cukru we krwi, ale też BMI, poziom hemoglobiny glikowanej HbA1c, poziom przeciwciał dekarboksylazy kwasu glutaminowego GABA, wskaźniki insulinooporności HOMA-B i HOMA-IR oraz wiek pacjenta w momencie pojawienia się objawów cukrzycy.
Naukowcy prowadzący to badania zauważyli, że o ile pacjenci którzy wg obecnie obowiązujących norm, są zaliczani do cukrzycy typu 1 są dość jednorodni, o tyle ci, których trzeba zakwalifikować do cukrzycy typu 2 są zbyt różni od siebie, by należało ich „na siłę wciskać do jednego worka”. Stąd ich zaproponowany podział na 5 typów cukrzycy, w którym cukrzyca typu 2 jest rozbita na kilka podtypów. Podział ten nie obejmuje wszystkich znanych typów cukrzycy, nie ma tu bowiem mowy np. o cukrzycy ciążowej; a ma jedynie lepiej pokazać różnorodność wśród pacjentów z cukrzycą typu 2.

Propozycja nowej klasyfikacji

Typ 1 – ostra cukrzyca autoimmunologiczna

Cechy charakterystyczne:

• Diagnoza głównie w młodym wieku (ale niekoniecznie)
• Diagnoza u osób z prawidłową masą ciała
• Brak lub niewielkie ilości własnej insuliny
• Proces autoimmunologiczny (obecność przeciwciał) Inaczej mówiąc – jest to cukrzyca typu 1 autoimmunologiczna lub LADA.

Typ 2 – ostra cukrzyca związana z niedoborem insuliny

Cechy charakterystyczne:

• Diagnoza głównie w młodym wieku (ale niekoniecznie)
• Diagnoza u osób z prawidłową masą ciała
• Brak lub niewielkie ilości własnej insuliny
• Brak produkcji insuliny przez komórki beta trzustki nie wynika z procesu autoimmunologicznego.

Wg obecnego podziału jest to cukrzyca typu 1 idiopatyczna.

Typ 3 – ostra cukrzyca związana z opornością na insulinę

Cechy charakterystyczne:

• Duża insulinooporność
• Diagnozowana u osób otyłych
• Gwałtowny przebieg – duże zaburzenia metabolizmu glukozy Wg obecnego podziału jest to cukrzyca typu 2., wynikająca głównie z nadmiernej masy ciała.

Typ 4 – umiarkowana cukrzyca związana z otyłością

Cechy charakterystyczne:

• Diagnozowana we względnie młodym wieku
• Diagnozowana u osób otyłych
• Łagodny przebieg Wg obecnego podziału w typie tym mieściłyby się niektóre cukrzyce MODY.

Typ 5 – umiarkowana cukrzyca związana z wiekiem

Cechy charakterystyczne:

• Diagnozowana w starszym wieku
• Łagodny przebieg

Warto zauważyć, że podział na nowe typy cukrzycy nie wnosi nic nowego do naszej wiedzy o cukrzycy typu 2. Wiadomo, że ten typ choroby może mieć bardzo różne oblicza. Od łagodnej „dwójki”, które poddaje się leczeniu dietą i   zwiększoną aktywnością fizyczną do postaci wymagającej intensywnej insulinoterapii.

Idzie nowe?

Zaproponowany podział nie zmienia oczywiście obowiązującej klasyfikacji cukrzycy z 1999 roku. Jest pewną propozycją, która wpisuje się w obecny trend – o potrzebie opracowania nowego podziału cukrzycy mówi się już od kilku lat. Jest to wyzwanie, jakie stroi przed Światową Organizacja Zdrowia, Amerykańskim Towarzystwem Diabetologicznym oraz Europejskim Stowarzyszeniem Badań nad Cukrzycą. Nie ulega wątpliwości, że przy dzisiejszym stanie wiedzy na temat cukrzycy, zaproponowana w 1999 roku klasyfikacja jest już niewystarczająca. Coraz więcej osób choruje na cukrzycę i następuje swoiste „pomieszanie z poplątaniem”. Cukrzyca typu 2 bywa diagnozowana już u małych dzieci, a na jedynkę zapadają seniorzy. Nowy podział cukrzycy ma opierać się na przyczynach hiperglikemii – obecnie znanych jest już 11 tzw. szlaków metabolicznych, które mogą prowadzić do podwyższonego poziomu cukru we krwi. Bo przecukrzenie to nie tylko efekt braku insuliny, czy braku wrażliwości na insulinę. Może ono wynikać np. ze zwiększonej produkcji glukozy przez wątrobę, ze zwiększonego wchłaniania glukozy przez żołądek i jelito cienkie czy z nieprawidłowej flory bakteryjnej w jelitach. W tym kierunki idą prace nad nową klasyfikacją cukrzycy. W tym temacie na pewno szykuje się rewolucja, choć nie jest nią jeszcze typologia zaproponowana ostatnio przez Szwedów.

       

Co diabetyk ma refundowane w 2020 roku?

 

 

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2019 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 stycznia 2020 r. wprowadza ogromne zmiany dla diabetyków. Polska w końcu dołącza do krajów z najnowocześniejszymi terapiami dla cukrzyków.

Insulina

Ceny insulin ustalone w poprzedniej liście refundacyjnej z 1 listopada 2019 roku pozostają w 2020 roku bez zmian. Wycofano natomiast analog długodziałający insuliny ludzkiej o nazwie Semglee - roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 100 j.m./ml.  Insulina ta była na liście refundacyjnej przez rok.

Dużą zmianą jest pojawienie się nowej refundacji na analog insuliny - Ryzodeg, 100 j.m./ml. Jest to połączenie insuliny degludec i aspart, czyli długodziałającego i szybko działającego analogu insuliny.  

Paski

Ceny pasków pozostają bez zmiany. Pacjent zapłaci za 50 sztuk w zależności od producenta od 3,20 zł do 12,55 zł. Warto tutaj przypomnieć, że glukometry dla diabetyków z cukrzycą typu 1 i cukrzycą typu 2 są wydawane za darmo w poradniach diabetologicznych oraz aptekach.

Tutaj dowiesz się ile kosztuje glukometr. 

Leki doustne

Ceny leków doustnych pozostają niezmienione w porównaniu do listy z 1 listopada 2019 roku. Wprowadzone w listopadzie flozyny nadal znajdują się na liście i są refundowane dla pacjentów w trzeciej linii leczenia cukrzycy typu 2, czyli po nieskuteczności leczenia metforminą oraz pochodnymi sulfonylomocznika. Flozyny to leki doustne obniżające poziom cukru we krwi nowej generacji, które powodują usuwanie nadmiaru glukozy wraz z moczem. Badania udowodniły, że flozyny chronią także przed najgroźniejszymi powikłaniami cukrzycy jakimi są powikłania sercowo-naczyniowe i nerkowe. Stosowanie flozyn przez chorych na cukrzycę typu 2 wydłuża im życie.

Na polskim rynku dostępne są trzy preparaty w cenie około 50 zł w zależności od producenta. Wskazania do refundacji nadal są bardzo wąskie, miejmy nadzieję, że już niedługo te nowoczesne leki będą dostępne dla większej liczby pacjentów.

Leki inkretynowe

Nową grupą leków refundowanych dla diabetyków od 1 stycznia 2020 roku są leki inkretynowe, czyli agoniści GLP-1 oczekiwane długo przez pacjentów. Do refundacji weszły dwa leki: semaglutyd i dulaglutyd. Leki te oprócz swojego podstawowego i najważniejszego działania jakim jest obniżanie poziomu cukru we krwi, hamują opróżnianie żołądka i zmniejszają apetyt, dzięki czemu ułatwiają redukcję masy ciała.

Wyroby medyczne

Kolejnymi produktami dla diabetyków objętymi refundacją są wyroby medyczne. Refundacja ta obowiązuje od 9 lipca 2019 i nadal jest aktualna. Objęte są nią: pompy insulinowe, zbiorniki na insulinę oraz zestawy infuzyjne do osobistej pompy insulinowej, sensory  CGM, transmitery CGM oraz sensory FGM.

Pompy insulinowe objęte są 100% refundacją dla pacjentów z cukrzycą typu 1, którzy nie przekroczyli 26. roku życia. Wystarczy tylko przejść proces kwalifikacji do leczenia pompą insulinową w ośrodku, który ma podpisany na pompy kontrakt z NFZ i cierpliwie poczekać na sprzęt. Osoby powyżej 26 roku życia muszą za pompę zapłacić samemu. Istnieją programy dzięki którym kobiety z cukrzycą typu I planujące zajść w ciąże oraz będące w ciąży mogą wypożyczyć pompy na ten okres. Taki program prowadzi między innymi WOŚP. Dodatkowo wiele firm prowadzi sprzedaż ratalną, która pozwala zmniejszyć jednorazowy wydatek.

Tutaj przeczytasz ile kosztuje pompa insulinowa

Zbiorniki na insulinę do osobistej pompy insulinowej są refundowane w ilości 5 sztuk miesięcznie dla wszystkich osób z cukrzycą typu I leczonych przy pomocy pompy insulinowej. Refundacja wynosi 70%. Koszt 13,5 zł/ miesiąc .